Notes au dossier : guide de rédaction pour l'infirmière

Adapté aux normes de la pratique européenne, ce guide, pratique et complet, a pour objectif de faciliter la consignation de notes et de favoriser la transmission de l'information au sein des équipes infirmières et entre professionnels de la santé.

Après un exposé sur le dossier du client et la mission des notes de l'infirmière, la première partie se penche sur les normes de la profession, sur l'importance et les modalités de transcription des notes de l'infirmière.

Ensuite, 178 fiches aide-mémoire indiquent les éléments à consigner au dossier dans des situations courantes de soins, quel que soit le lieu d'activité. Il peut s'agir d'un symptôme présenté par le patient, d'une intervention infirmière de soins directs ou indirects ou en périnatalité. Elles précisent les éléments à consigner et où les indiquer tout en suivant le modèle initial de la démarche de soins - observation, interventions, résultats. Elles proposent des liens et favorisent l'utilisation d'un vocabulaire précis et plus étendu.

Un vocabulaire de 118 entrées propose enfin une liste exhaustive des termes à employer en ordre alphabétique et soigneusement indexés pour décrire avec précision les diverses manifestations physiologiques, psychologiques et comportementales observées chez le client. Ils sont classés en deux séries : la première concerne les repères descriptifs pour décrire tout ce qui s'observe (coloration, bruit, odeur...), la deuxième présente les termes appropriés pour décrire la normalité et les anormalités de fonctions vitales ou de situation (acouphène, alimentation per os, conduite sociale...).